微创穿刺粉碎清除术治疗高血压脑出血45例

添加人：admin 发布时间：2015/11/18 8:45:59 来源：中国破碎机网

　　微创穿刺粉碎清除术治疗高血压脑出血45例154600黑龙江省七台河市，七台河矿业精煤（集团）公司总医院神经内科敖春丽脑出血是一种常见病和多发病，病死率和致残率都很高，随着CT的普遍使用以及立体定位技术的发展，穿刺粉碎清除术正逐渐成为治疗脑出血的一种重要手段。我科2002年9月一2003年9月采用穿刺粉碎清除术治疗45例自发性脑出血患者，现就其手术适应证、手术时机以及在治疗过程中的一些体会，报告如下。
　　1资料与方法1.1一般资料本组男33例，女12例，年龄37（40.0%），>60岁13例（28.9%）全部患者均伴有高血压病史，均经头颅CT证实，基底节区出血35例，丘脑出血6例，脑叶出血4例。其中继发性脑室出血15例。出血量在11例，5~10mm16例，>10mm9例。手术时间：发病后超早期《6h）手术15例，早期（6 ~24h）手术26例，延1.2临床表现以急性起病，表现头痛、呕吐、一侧肢体功能障碍和意识障碍多见。头痛、头晕42例，突然一侧肢体无力或偏瘫40例，呕吐35例。嗜睡或朦胧状态15例，浅昏迷10例，中度昏迷14例，深昏迷6例。病灶侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔散大5例，双侧瞳孔缩小2例。一侧锥体束征阳性35例，双侧锥体束征阳性8例，去大脑强直2例。患者入院时血压增高至180/120mmHg以上者32例。
　　1.3治疗方法应用YL― 1型一次性颅内血肿穿刺针，依据头颅CT片，通过简易三维立体定位方法确定血肿中心的颅表定位，在电钻驱动下，将穿刺针刺入颅内血肿腔进行抽吸清除，吸出血肿的1/2~2/3左右停止抽吸。用针形血肿粉碎器对残余血肿进行冲洗，如有出血倾向者，可用生理盐水500ml+肾上腺素1mg做为冲洗液，一般常用生理盐水500ml+肝素12500U做为冲洗液，至冲洗液清亮后进行低位引流，第二天视引流情况，需要时注入2万单位尿激酶（以2ml生理盐水稀释），夹闭4h后放开引流管，每日1~2次。术后1，3，5d复查CT，了解血肿残余量与针位，根据引流量调整穿刺针的深度与引流管的高度，3~9d拔针。同时给予常规药物治疗。
　　2结果本组45例患者，死亡11例死亡的病例均为高龄重度脑出血患者，早期深昏迷且并发多脏器功能衰竭。基底节区出血死亡8例，其中2例手术后3d死于肺内感染，呼吸衰竭；6例因出血量大，脑疝形成脑干受压，造成不可逆性损害死于中枢性生存34例，出院时意识清楚，偏瘫有不同程度的恢复。根据GOS量表和BartM评分表，评定远期疗效（治疗后6个月）5分为优，恢复工作无神经功能障碍，本组9例；分为良生活自理，有轻度神经功能障碍，本组17例；分为中，生活不能自理，不能自行行走，本组8例；2分为差，植物生存状态，本组0例；分为死亡，本组11例。全组病死率244%，预后优良率3讨论3.1手术适应证①与患者病情有关，如果患者意识清醒或轻度嗜睡，多为皮质下或壳核出血，出血量不大，一般< 30ml不需手术；患者意识状态为朦胧到中度昏迷，一般出血量均> 30ml较适合手术，特别是双侧瞳孔不等大时，高龄、体弱患者更适合此项手术。当患者病情进展迅速，处于晚期，深昏迷，去大脑强直，双侧瞳孔均扩大或缩小，手术也难奏效，故很少考虑。本组手术的患者，6例深昏迷者，虽然积极手术治疗，但效果不佳，均死亡；中度昏迷患者，病灶侧瞳孔散大8例中，有4例患者手术后瞳孔很快恢复正常，意识逐渐清醒。②出血量及出血类型：基底节区出血如果超过30ml即可考虑手术治疗，虽然患者无生命危险，但尽快解除血肿对周围脑组织的压迫，神经功能恢复较佳。基底节区出血，中线结构移位> 1.0cm为手术适应证。血肿破入脑室有脑室系统阻塞，即使无中线结构移位也应该手术。丘脑出血：对丘脑出血伴较大血肿，有明显脑受压和中线结构移位的中重度丘脑出血，用传统的保守治疗，难以抢救生命。全麻下开颅血肿清除，因其手术路径创伤太大，难以改善其术后生存率和预后。应用此项技术创伤轻微，不损害深部脑组织结构，尽快清除血肿，缓解压力及损害，能显著减少病死率，改善预后提高生存质量。皮质下出血：出血量在50ml以上，或累及重要功能区，症状逐渐加重应手末即使高龄患者已昏迷较深，瞳孔有改变脑干受累，也应考虑手术，往往效果比较满意|1. 3.2关于手术时间问题本组超早期手术15例，死亡5例（33.3%），早期手术26例，死亡6例（23.1%）延期手术4例，无死亡，但很少有患者能等到延期手术。对于超早期与早期的选择，视患者病情而定，如果患者病情允许，一般在6h左右行手术治疗。因高血压脑出血多于20~30min内形成血肿，且出血已经停止。但部分出血后3 ~5h内出血并未停止|21，因此过早手术在出血并未停止的基础上，减轻血肿压九很易出现大量再出血危及生命。如在6h左右，血肿已经形成，且出血已经停止，这时手术成功率较高，适度减压，而且在逐步引流的过程中，病灶局部压力变化相对较小，这在很大程度上降低了再出血危险性，从而降低病死率。6~7h后血肿周围脑组织开始出现病理改变，由于血肿占位及血液分解产物所致，出现血肿周围脑组织内由近及远的坏死，血管周围呼吸、循环衰竭；大量丘脑出血死亡3例，均为脑干功能受损或出血，海绵样变性和水肿等改变。因此有人主张在发病后继发性脑干出血，虽然清除血肿，局部减压也无法挽救生命。m内的早期，即在血月中周围脑组织的血运改变或继发性脑水肿不严重的时期手术，解除对重要神经结构压迫和破坏，意识障碍恢复快，功能恢复较佳111.本组4例延期手术的患者，神经功能恢复明显较早期手术患者慢。
　　3.3治疗中的一些体会①穿刺粉碎引流术，适用于丘脑深部出血和壳核及皮质下血肿在60ml以下，尤其适合于高龄，病情危重，伴有全身系统疾病而不能耐受全麻开颅手术的患者。缺点是CT定位具有一定程度的盲目性，血肿量小时穿刺针不易准确放置于靶点，血肿量过大时单针穿刺效果不佳，需多针穿刺。②有人认为急性期应用尿激酶有引起再出血的可能。实践中我们也常采用术后第二天看引流情况及复查头颅CT示血肿情况应用尿激酶。如果患者无再出血，第一次抽吸量要足，以减轻血肿压迫症状。第二天如果引流不畅，可考虑应用尿激酶。通过此方法均达到了较好的引流效果，而且无一例因此引起再出血。多项试验结果表明，尿激酶是溶解血肿的最佳药物，使纤溶酶原激活为纤溶酶，溶解纤维蛋白而使血块液化。尿激酶无抗原性及毒性，小剂量应用在短时间内可达到分解血凝块作用121.③术前正常应用甘露醇，可暂时缓解症状，而且不会影响穿刺效果。但甘露醇的作用是暂时的，单纯甘露醇不能消除血肿的占位效应以及脑水肿和代谢产物的堆积。血肿清除从根本上达到降颅压作用，同时可以减轻血浆中凝血酶所致的细胞毒性脑水肿。冲洗液还可以稀释或拮抗细胞毒性物质，从而减轻了血红蛋白及其崩解产物亚铁离子等的神经毒作用|31.术后根据引流液颜色，颅内压变化综合调整放引流液和降低颅压药物的使用。如引流液变清，生命体征稳定则可间断或完全夹闭引流管，反之，则应加大降颅压药物的使用。患者术前血压超过180/120mmHg者一般是高颅压，即在原有高血压病的基础上反射性的使血压进一步升高，不需特殊降压。术后血肿清除后，大多数可使血压下降至180/120mmHg以下，如术后血压持续不降，可考虑应用降压药物。
　　本组结果显示，颅内血肿微创穿刺粉碎术是目前治疗高血压脑出血的一种安全、有效的治疗方法，可显著提高生存质量，降低病死率，缩短住院时间，易于各级医院普遍推广使用。